*1.:שם פרטי(Required.)

*2.:שם משפחה(Required.)

*3.דואר אלקטרוני(Required.)

*4.אני מעוניין\ת לקבל פוסטר של התכנית בדואר(Required.)

כן

לא

5.:שם מוסד בו הנך עובד/ת

6.:תפקיד

7.?כיצד שמעת על תכנית עמיתי ברונפמן

משפחה / חברים

דרך מקום העבודה / קולגה

פייסבוק / אינסטגרם

אינטרנט

וואטסאפ

בוגר/ת התכנית

מייל

Other (please specify)

8.אם את/ה מכיר/ה מישהו שיהיה מעוניין לשמוע ולקבל פרטים על התכנית, אנא ציין/י כאן את שמו וכתובת המייל שלו