North Carolina Early Childhood Family Leadership Conference / La Conferencia del Liderazgo Familiar de Infancia de Carolina del Norte

Registration

The North Carolina Early Childhood Family Leadership Conference will take place on Saturday, April 23 from 9am - 1pm EST and will contribute to an ongoing collective conversation to build a birth-to-five early childhood system that is family-centered and equitable in North Carolina, centering parent and family voices. We are so glad you are going to join us! Please share the conference registration with your networks, especially to other families and parents!

Question Title

* 1. First Name  / Nombre

Question Title

* 2. Last Name  / Apellido

Question Title

* 3. Preferred Email / Correo electrónico preferido

Question Title

* 4. Preferred Phone number / Número de teléfono preferido

Question Title

* 5. Is it okay to text-message you? / ¿Le podemos mandar un mensaje de texto?

Question Title

* 6. Are you attending in the role of parent/family leader?
¿Asistirá como padre/madre de familia que es líder en su comunidad?

Yes/Si

Question Title

* 7. Do you have a child who is between 0 and 8 years old?
¿Tiene un hijo o una hija entre 0 y 8 años de edad?

Yes/Si

Question Title

* 8. Are you comfortable / familiar with using zoom?
¿Se siente a gusto o tiene facilidad en usar Zoom?

Yes/Si

Question Title

* 9. What support will you need to attend the conference on April 23? Mark all that apply:
¿Que ayuda o apoyo necesitara para asistir la conferencia en el 23 de Abril? Seleccione todas las opciones que correspondan:

Technological Assistance (equipment needed) 
Asistencia tecnológica (equipo de oficina)

Technology Assistance (how to log in, go to breakout rooms, use tools, etc.) 
Asistencia tecnológica (como iniciar la sesión en Zoom, llegar a salas para sesión de subgrupo, etc.)

Making child-care arrangements / Keeping children entertained
Cuidado de niños/as/es

Translation 
Servicios de Traducción

N/A 
Ninguna de las opciones anteriores

Other 
Otro/a

Question Title

* 10. If you answered "other", please explain:
Si selecciono "otro", por favor explique:

Question Title

* 11. Region in NC (choose a region that best fits – where you live, serve as parent leader, or receive services):
Región en NC (Seleccione la región que más se ajuste a sus necesidades—donde vive, donde trabaja como líder de familia, o donde recibe servicios):

North Central (Centro Norte)

Northwest (Noroeste)

Northeast (Noreste)

Piedmont-Triad 

Southeast (Sureste)

Southwest (Suroeste)

Western (Occidental)

N/A (Ninguna de las opciones anteriores)

Question Title

* 12. How did you hear about the Early Childhood Family Leadership Conference? (mark all that apply) 
¿Cómo se enteró sobre la Conferencia de Early Childhood Family Leadership? (Seleccione todas las opciones que correspondan):

Another parent / friend / community member
Otro/a padre/madre, amigo/a, o miembro de su comunidad

Service providers
proveedor de servicio

Organization I’m a part of or work with
Grupo o organización a la que pertenece

Email 
Correo electrónico

Social Media
Medios de comunicación social

Staff at the North Carolina Division of Child Development & Early Education
Empleados de Child Development & Early Education de North Carolina

Other
Otro/a

Question Title

* 13. If you answered "other", please explain:
Si selecciono "otro", por favor explique:

Question Title

* 14. Are you able to attend the full 4-hour conference, 9:00am-1:00pm on 04/23/22? (Required for stipend.) 
La reunión durara 4 horas de 9:00am-1:00pm en 04/23/22. ¿Tiene la capacidad de atender toda la reunión? (Es requerido para recibir un honorario.)

Yes/SÍ

Question Title

* 15. Parent/Family leaders are eligible to receive a $100 stipend for your participation in the full conference. Would you like to receive the $100 stipend?

Padres/madres de familia que son líderes en su comunidad son elegibles para recibir un honorario de $100 por su participación en todas las facetas de la conferencia. ¿Le gustarÍa recibir un honorario de $100 por su participación?

Yes/Sí

N/A

Question Title

* 16. What is your age range?
Su edad:

Under 20 / menos de 20 años de edad

21-29

30-39

40-49

50-59

Over 60 / más de 60

Question Title

* 17. How do you identify in regards to your race/ethnicity (if comfortable answering)
¿Como se idéntifica en términos de su raza o etnia? (si se siente cómodo/a respondiendo)

Question Title

* 18. How do you identify (if comfortable answering)
¿Como se idéntifica? (si se siente cómodo/a respondiendo)

Mom / Madre

Dad / Padre

Parent, non-binary / neidre, adre, edre,

Grandparent  / abuela/o/e

Other

North Carolina Early Childhood Family Leadership Conference / La Conferencia del Liderazgo Familiar de Infancia de Carolina del Norte

Registration

Question Title

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* 1. First Name / Nombre

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* 2. Last Name / Apellido

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* 3. Preferred Email / Correo electrónico preferido

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* 4. Preferred Phone number / Número de teléfono preferido

Question Title

* 5. Is it okay to text-message you? / ¿Le podemos mandar un mensaje de texto?

Question Title

* 6. Are you attending in the role of parent/family leader? ¿Asistirá como padre/madre de familia que es líder en su comunidad?

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* 7. Do you have a child who is between 0 and 8 years old?¿Tiene un hijo o una hija entre 0 y 8 años de edad?

Question Title

* 8. Are you comfortable / familiar with using zoom?¿Se siente a gusto o tiene facilidad en usar Zoom?

Question Title

* 9. What support will you need to attend the conference on April 23? Mark all that apply:¿Que ayuda o apoyo necesitara para asistir la conferencia en el 23 de Abril? Seleccione todas las opciones que correspondan:

Question Title

* 10. If you answered "other", please explain:Si selecciono "otro", por favor explique:

Question Title

* 11. Region in NC (choose a region that best fits – where you live, serve as parent leader, or receive services):Región en NC (Seleccione la región que más se ajuste a sus necesidades—donde vive, donde trabaja como líder de familia, o donde recibe servicios):

Question Title

* 12. How did you hear about the Early Childhood Family Leadership Conference? (mark all that apply) ¿Cómo se enteró sobre la Conferencia de Early Childhood Family Leadership? (Seleccione todas las opciones que correspondan):

Question Title

* 13. If you answered "other", please explain:Si selecciono "otro", por favor explique:

Question Title

* 14. Are you able to attend the full 4-hour conference, 9:00am-1:00pm on 04/23/22? (Required for stipend.) La reunión durara 4 horas de 9:00am-1:00pm en 04/23/22. ¿Tiene la capacidad de atender toda la reunión? (Es requerido para recibir un honorario.)

Question Title

Question Title

* 16. What is your age range?Su edad:

Question Title

* 17. How do you identify in regards to your race/ethnicity (if comfortable answering)¿Como se idéntifica en términos de su raza o etnia? (si se siente cómodo/a respondiendo)

Question Title

* 18. How do you identify (if comfortable answering)¿Como se idéntifica? (si se siente cómodo/a respondiendo)

Question Title

* 19. If you answered "other", please explain:Si selecciono "otro", por favor explique:

* 1. First Name  / Nombre

* 2. Last Name  / Apellido

* 6. Are you attending in the role of parent/family leader?
¿Asistirá como padre/madre de familia que es líder en su comunidad?

* 7. Do you have a child who is between 0 and 8 years old?
¿Tiene un hijo o una hija entre 0 y 8 años de edad?

* 8. Are you comfortable / familiar with using zoom?
¿Se siente a gusto o tiene facilidad en usar Zoom?

* 9. What support will you need to attend the conference on April 23? Mark all that apply:
¿Que ayuda o apoyo necesitara para asistir la conferencia en el 23 de Abril? Seleccione todas las opciones que correspondan:

* 10. If you answered "other", please explain:
Si selecciono "otro", por favor explique:

* 11. Region in NC (choose a region that best fits – where you live, serve as parent leader, or receive services):
Región en NC (Seleccione la región que más se ajuste a sus necesidades—donde vive, donde trabaja como líder de familia, o donde recibe servicios):

* 12. How did you hear about the Early Childhood Family Leadership Conference? (mark all that apply) 
¿Cómo se enteró sobre la Conferencia de Early Childhood Family Leadership? (Seleccione todas las opciones que correspondan):

* 13. If you answered "other", please explain:
Si selecciono "otro", por favor explique:

* 14. Are you able to attend the full 4-hour conference, 9:00am-1:00pm on 04/23/22? (Required for stipend.) 
La reunión durara 4 horas de 9:00am-1:00pm en 04/23/22. ¿Tiene la capacidad de atender toda la reunión? (Es requerido para recibir un honorario.)

* 16. What is your age range?
Su edad:

* 17. How do you identify in regards to your race/ethnicity (if comfortable answering)
¿Como se idéntifica en términos de su raza o etnia? (si se siente cómodo/a respondiendo)

* 18. How do you identify (if comfortable answering)
¿Como se idéntifica? (si se siente cómodo/a respondiendo)

* 19. If you answered "other", please explain:
Si selecciono "otro", por favor explique: