Encuesta Pre-inscripción para la Cumbre II - 7-10 de marzo de 2016 (March 7-10, 2016)

Encuesta de pre registro para IIª Cumbre.(Pre-Registration Survey for Summit II)

Por favor complete esta encuesta antes del miércoles 6 de enero de 2016. (Please complete this Pre-registration survey for Summit II before Wednesday January 6, 2016.)

Por favor indique su interés en asistir. Este no es el registro oficial, sino que se diseñó para entregar a los organizadores la información necesaria para planear el evento. (This is not actual registration, but is designed to provide the organizers with the necessary information to plan the event.)

Question Title

* 1. Nombre (Name):

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* 2. Organización (Organization):

Question Title

* 3. Email para contactarlo
(Best Email address to use to contact you):

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* 4. Dirección postal
(Mailing Address):

Question Title

* 5. Número de teléfono directo para ubicarlo
(Best phone number to contact you):

Question Title

* 6. ¿Qué días de la Cumbre planea asistir?
(Which days of the Summit do you plan to attend?)

Question Title

* 7. ¿Está interesado en un recorrido por el Observatorio Las Campanas el lunes 7 de marzo?  (Are you interested in a tour of Las Campanas Observatory on Monday, March 7?)

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* 8. Alojamiento – ¿Está dispuesto a compartir habitación con otro participante de la Cumbre o require habitación single?
(Lodging – Are you willing to share a room with another Summit participant or do you require your own room?)

Question Title

* 9. ¿Tiene alguna restricción en su dieta? Si es así, por favor explíquela.
(Do you have any dietary restrictions? If yes, please explain.)

Question Title

* 10. ¿Tiene algún impedimento de accesibilidad física de la que tuviéramos que tener conocimiento? Si es así, por favor explíquela.
(Do you have any handicap accessibility issues that we should be aware of? If yes, please explain.)

Question Title

* 11. Anticipamos costos de dentro de Chile (los que incluyen tarifa aérea, alojamiento y comidas adicionales), con un costo aproximado de US$550. Al respect, por favor seleccione la alternativa apropiada.
(We anticipate costs within Chile, including airfare, lodging, and additional meals to cost approximately $550 USD. Please check the appropriate box.)

Question Title

* 12. ¿Cuál es su nivel de inglés?
(How well do you speak English?)

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* 13. ¿Cuál es su nivel de español?
(How well do you speak Spanish?)

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* 14. ¿Qué espera obtener de su participación en la 2016 Cumbre de Difusión de la Educación en Astronomía Chile-EE.UU.?

(What do you hope to gain from your participation in the 2016 Chile-U.S. Astronomy Education Outreach Summit?)

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* 15. Comentarios o preguntas adicionales
(Additional comments or questions)

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