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* 1. ¿En qué comunidad vive?

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* 2. Código Postal:

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* 3. Aquí hay una lista de temas o actividades que algunos dicen causan problemas para personas mayores. ¿A qué grado le causan problemas a usted personalmente? Por favor marque el número que corresponde a la respuesta apropiada para cada tema.

  NO ES UN PROBLEMA ES UN PROBLEMA ES PROBLEMA SERIO
Transporte: Rural-No Medical
Servicios de un consejero psicológico
Pérdida del conyuge o un ser querido
Obteniendo información acerca de seguros que pagan gastos médicos (AHCCCS, Medicare, etc.)
Modificando mi casa para que sea más accesible
Ayuda para alguien que está a punto de morir, o para alguien que está de luto
Manteniendo su independencia personal
Obtener información sobre el cuidado de adultos (hogar de ancianos, centro de vida asistida, centro de atención diurna para adultos, etc.)
Cuidando y supervisando a un pariente mayor de edad
Aislamiento
Aseo personal (bañando, lavando el pelo, etc.)
Obteniendo servicios legales (de un abogado)
Demencia, Alzheimer o condiciones similares que lo afecten a usted o a alguien cercano a usted
Barreras del idioma (capacidad de acceder a recursos, servicios e información)
Aparatos de ayuda (audífonos, lentes, bastones, etc.)
Obtener información sobre oportunidades de voluntariado
Mantenimiento del jardín y del exterior de la casa
Discriminación por edad avanzada (prestamos, seguros, empleo, etc.)
Costo de una vivienda
Pagando cuentas mensuales o cuentas médicas
Planificación anticipada de la atención médica necesaria
Pagando para recetas médicas
Seguridad personal (Crímenes)
Criando los nietos
Que alguien me monitoree periódicamente
Accesibilidad de servicios médicos (doctores, hospitales, etc.)
Capacidad para beneficiarse de la tecnología (internet, redes sociales, telesalud, etc.)
Soledad
Oportunidades de empleo
Sentir que eres un miembro valioso de tu comunidad (aceptación, inclusión, representación, tolerancia, etc.)
Falta de vivienda (incluido el miedo a quedarse sin hogar)
Mantenimiento y reparación de la casa
Transporte
Acceso a comidas nutritivas
Costo de la electricidad y del gas
Ingresos (teniendo suficiente dinero para gastos básicos)
Ventas por teléfono o en su casa
Servicios de ama de casa (compras, limpieza, preparación de comidas, etc.)
Oportunidades sociales o de recreo
La pandemia de COVID que lo afecta a usted o a alguien cercano a usted
Obteniendo información acerca de servicios
Servicios dentales que no son demasiado caros
Obtener información sobre promoción de la salud (alimentación, prevención de enfermedades, etc.)
Abuso o explotación de personas mayores

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* 4. ¿Que persona consulta usted si necesita consejos acerca de su seguro médico o de Medicare? (Marque más de uno si es apropiado)

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* 5. ¿Cuál es su modo de transporte? (Marque más que uno si es apropiado):

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* 6. Marque el grupo que incluye su edad.

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* 7. Es usted:

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* 8. ¿Cuál es su raza?

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* 9. Idioma prima:

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