HOSPITAL BRITÁNICO - Unidad de Dolor Agudo

A. INFORMACIÓN DEL PACIENTE

Question Title

* 1. Ingrese fecha y hora del formulario

Fecha / Hora

Fecha

Hora

a. m./p. m.

Question Title

* 2. Indique género del paciente.

Hombre

Mujer

Question Title

* 3. Indique edad del paciente.

Menor a 12 años

De 12 y 18 años

De 19 y 34 años

De 35 y 50 años

De 51 y 66

Mayor a 66 años

Question Title

* 4. Prestador de Salud por el cual se atiende el paciente.

HS

MP

SUMMUM

COSEM

Medicare

BC&BS

Self

Otro

Question Title

* 5. Procedencia del paciente.

Coordinación

Urgencia

Question Title

* 6. Especifique cirugía aplicada al paciente.

Abdomen

Cirugía Traumat.

Columna

Expansor mamario

Ginecológica

Havas

Mastectomía

Nefrectomía

Próstata

Tórax

Otra

Question Title

* 7. Indique tipo de cirugía aplicada al paciente.

Laparoscópico

Abierto