CSIA Affiliate Membership Application / Demande d'adhésion membre Affilié à l'AMSC

Applicant Information / Renseignements sur le demandeur

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Thank you for your interest in obtaining a CSIA equivalency!

In order to be considered for the Affiliate membership, you will need to complete all steps of the Affiliate Membership application.
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Merci de votre intérêt à obtenir une équivalence avec l'AMSC!

Afin d'être considéré pour le membre affilié, vous devrez compléter toutes les étapes de la demande de membre affilié.

Question Title

* Please fill in your contact information/Veuillez entrer vos coordonnées.

First and last Name / Nom et prénom *

Address/Adresse: *

Address 2/Adresse 2:

City/Ville: *

Province: *

Postal Code postal: *

Country/Pays: *

Email/Courriel: *

Telephone/ Téléphone: *

Question Title

* Gender/Genre

Male/Homme

Female/Femme

Prefer not to Answer / Préfère ne pas répondre

Prefer to self-describe / Je préfère me décrire

Question Title

* Date of birth (mm/dd/yyyy)/Date de naissance (mm/jj/aaaa)

Question Title

* Language / Langue

English

Français