Affiliate Membership Application 10-11

APPLICANT INFORMATION

Thank you for you interest in attaining a CSIA equivalency!

In order to be considered as an Affiliate member for 2010-2011 season, you will need to complete all steps of the Affiliate Membership application.

Merci de votre intérêt face à l'obtention de l'équivalence à l'AMSC!

Afin d'être considéré membre affilié pour la saison 2010-2011, vous devrez compléter toutes les étapes de la demande de membre affilié.

*
Please fill in your contact information/Veuillez entrer vos coordonnées.

Please fill in your contact information/Veuillez entrer vos coordonnées. First Name/Prénom:
Last Name/Nom:
Address/Adresse:
Address 2/Adresse 2:
City/Ville:
Province:
Postal Code postal:
Country/Pays:
Email/Courriel:
Telephone/ Téléphone:

*
Sex/Sexe

Sex/Sexe Male/Homme

Female/Femme

*
Date of birth (mm/dd/yyyy)/Date de naissance (mm/jj/aaaa)

Date of birth (mm/dd/yyyy)/Date de naissance (mm/jj/aaaa)

Affiliate Membership Application 10-11

APPLICANT INFORMATION

*Please fill in your contact information/Veuillez entrer vos coordonnées.

*Sex/Sexe

*Date of birth (mm/dd/yyyy)/Date de naissance (mm/jj/aaaa)

*
Please fill in your contact information/Veuillez entrer vos coordonnées.

*
Sex/Sexe

*
Date of birth (mm/dd/yyyy)/Date de naissance (mm/jj/aaaa)