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Diabetes Wellness Workshops

 

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1. You are a:

You are a:   Heathcare provider (doctor, hospital, etc.) / Proveedor de salud (doctor, hospital, ect.) Medicare beneficiary / Beneficiario de Medicare Caregiver / Cuidador

Other/ Otro: Please specify / Por favor especifíque:

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2. Do you represent any of these organizations? / ¿Usted representa alguna de estas organizaciones?

Do you represent any of these organizations? / ¿Usted representa alguna de estas organizaciones?   Community Based Organization / Organización de la Comunidad (Which?/¿Cuál?):
Faith Based Organization / Organización basada en la Fe (Iglesia) (Which?/¿Cuál?):
Government Agency / Agencia del gobierno (Which?/¿Cuál?):
Other/ Otro: Please specify / Por favor especifíque:

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3. Contact information / Hoja de información:

Contact information / Hoja de información:   Name/Nombre:
City/Ciudad:
State/Estado:	-- select state --AL AlabamaAK AlaskaAS American SamoaAZ ArizonaAR ArkansasCA CaliforniaCO ColoradoCT ConnecticutDE DelawareDC District of ColumbiaFM Federated States of MicronesiaFL FloridaGA GeorgiaGU GuamHI HawaiiID IdahoIL IllinoisIN IndianaIA IowaKS KansasKY KentuckyLA LouisianaME MaineMH Marshall IslandsMD MarylandMA MassachusettsMI MichiganMN MinnesotaMS MississippiMO MissouriMT MontanaNE NebraskaNV NevadaNH New HampshireNJ New JerseyNM New MexicoNY New YorkNC North CarolinaND North DakotaMP Northern Mariana IslandsOH OhioOK OklahomaOR OregonPW PalauPA PennsylvaniaPR Puerto RicoRI Rhode IslandSC South CarolinaSD South DakotaTN TennesseeTX TexasUT UtahVT VermontVI Virgin IslandsVA VirginiaWA WashingtonWV West VirginiaWI WisconsinWY Wyoming
ZIP Code/Código postal
Email address/Correo electrónico
Phone number/Número de teléfono

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4. How did you learn about IPRO’s Diabetes Wellness Workshops? ¿Cómo se enteró de los Talleres Salud y Bienestar para personas con diabetes de IPRO?

How did you learn about IPRO’s Diabetes Wellness Workshops? ¿Cómo se enteró de los Talleres Salud y Bienestar para personas con diabetes de IPRO?   Through my healthcare provider (doctor/hospital) / A través de mi proveedor de salud (doctor/hospital) Health Fair / Feria de Salud Radio / TV Magazine or Newspaper / Revista o Periódico

Other/Otro: Please specify / Por favor especifíque:

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5. Are you interested in / Usted está interesado en:

Are you interested in / Usted está interesado en:   Referring patients to IPRO’s Diabetes Wellness Workshops / Referir pacientes a los Talleres Salud y Bienestar de IPRO Attending IPRO’s Diabetes Wellness Workshops / Participar en los Talleres Salud y Bienestar de IPRO Hosting IPRO’s Diabetes Wellness Workshops at our site / Ofrecer los Talleres Salud y Bienestar de IPRO en nuestra organización Teaching IPRO’s Diabetes Wellness Workshops / Facilitar los Talleres Salud y Bienestar de IPRO