Child Safety Seat Distribution & Education Class Evaluation Survey

The Texas Department of State Health Services Safe Riders program continually seeks to improve its services. If you have recently attended a car seat class, please complete this evaluation to help us do this. Thank you for helping us serve you better.

El Departamento de Servicios de Salud de Texas y el programa Safe Riders continuamente busca mejorar sus servicios. Si recientemente ha asistido a una clase de asiento de seguridad, por favor complete esta evaluación. Gracias por ayudarnos a servirle mejor.

1. In what city did you attend a car seat class?
¿En cual ciudad asistió a la clase de asiento de seguridad?

In what city did you attend a car seat class? ¿En cual ciudad asistió a la clase de asiento de seguridad?

2. What is the name of the organization that conducted the class? (Optional)
¿Cuál es el nombre de la organización que presentó la clase? (Opcional)

What is the name of the organization that conducted the class? (Optional) ¿Cuál es el nombre de la organización que presentó la clase? (Opcional)

3. How did you hear about this program?
¿Cómo se enteró de este programa?

How did you hear about this program? ¿Cómo se enteró de este programa?

4. How did you register for class?
¿Cómo se registro para la clase?

How did you register for class? ¿Cómo se registro para la clase? By phone (Por teléfono)

In person (en persona)

By email (Por correo electrónico)

5. Please rate the following with 1 being the lowest score (poor) and 5 being the highest score (excellent):

Por favor califique las siguientes, siendo 1 la puntuación más baja (mala) y 5 es la puntuación más alta (excelente):

	1 (poor/mala)	2	3	4	5 (excellent/excelente)
Overall impression of the class (Impresión general de la clase)	*Please rate the following with 1 being the lowest score (poor) and 5 being the highest score (excellent): Por favor califique las siguientes, siendo 1 la puntuación más baja (mala) y 5 es la puntuación más alta (excelente): Overall impression of the class (Impresión general de la clase) 1 (poor/mala)	Overall impression of the class (Impresión general de la clase) 2	Overall impression of the class (Impresión general de la clase) 3	Overall impression of the class (Impresión general de la clase) 4	Overall impression of the class (Impresión general de la clase) 5 (excellent/excelente)
Duration of the class (Duración de la clase)	Duration of the class (Duración de la clase) 1 (poor/mala)	Duration of the class (Duración de la clase) 2	Duration of the class (Duración de la clase) 3	Duration of the class (Duración de la clase) 4	Duration of the class (Duración de la clase) 5 (excellent/excelente)
Class materials (Materiales de clase)	Class materials (Materiales de clase) 1 (poor/mala)	Class materials (Materiales de clase) 2	Class materials (Materiales de clase) 3	Class materials (Materiales de clase) 4	Class materials (Materiales de clase) 5 (excellent/excelente)
The presenter's teaching skills (Las habilidades de enseñanza del presentador)	The presenter's teaching skills (Las habilidades de enseñanza del presentador) 1 (poor/mala)	The presenter's teaching skills (Las habilidades de enseñanza del presentador) 2	The presenter's teaching skills (Las habilidades de enseñanza del presentador) 3	The presenter's teaching skills (Las habilidades de enseñanza del presentador) 4	The presenter's teaching skills (Las habilidades de enseñanza del presentador) 5 (excellent/excelente)
Your confidence in your ability to install your car seat (Su confianza en su capacidad de instalar un asiento de seguridad)	Your confidence in your ability to install your car seat (Su confianza en su capacidad de instalar un asiento de seguridad) 1 (poor/mala)	Your confidence in your ability to install your car seat (Su confianza en su capacidad de instalar un asiento de seguridad) 2	Your confidence in your ability to install your car seat (Su confianza en su capacidad de instalar un asiento de seguridad) 3	Your confidence in your ability to install your car seat (Su confianza en su capacidad de instalar un asiento de seguridad) 4	Your confidence in your ability to install your car seat (Su confianza en su capacidad de instalar un asiento de seguridad) 5 (excellent/excelente)

6. Please tell us how we could make this class better.
Por favor, díganos cómo podemos hacer la clase mejor.

Please tell us how we could make this class better. Por favor, díganos cómo podemos hacer la clase mejor.

7. Would you like Safe Riders to call you regarding your class experience?
¿Gustaria que Safe Riders le llame para hablar sobre su experiencia en esta clase?

Would you like Safe Riders to call you regarding your class experience? ¿Gustaria que Safe Riders le llame para hablar sobre su experiencia en esta clase? Yes, please. (If yes, please provide your name and telephone number below.) Si. (Por favor dejenos su nombre y numero teléfonico en el espacio de abajo.)

No, thanks. (No, gracias.)

Name and telephone number with area code (Nombre y numero teléfonico con código de área):

8. Would you like to attend a car seat inspection to receive hands-on help installing your car seat?
¿Le gustaría asistir a una inspección de asientos de seguridad para recibir mas ayuda para instalar su asiento de seguridad?

Would you like to attend a car seat inspection to receive hands-on help installing your car seat? ¿Le gustaría asistir a una inspección de asientos de seguridad para recibir mas ayuda para instalar su asiento de seguridad? No, thanks. (No, gracias.)

I received installation help after class. (He recibido ayuda de instalación después de la clase.)

I have already made an appointment to have my seat inspected. (Ya he hecho una cita para que me asiento sea inspecciónado.)

Yes, please. (If yes, please provide your name and telephone number below.) Si. (Por favor dejenos su nombre y numero teléfonico en el espacio de abajo.)

Name and telephone number with area code (Nombre y numero teléfonico con código de área):

Thank you for taking the time to complete this survey. If you have questions about your class or any child passenger safety issue, please feel free to contact Safe Riders at 800-252-8255 or saferiders@dshs.state.tx.us.

Thanks for protecting your little Texan!

Gracias por tomarse el tiempo para completar esta encuesta. Si usted tiene preguntas acerca de su clase o cualquier otro asunto de seguridad para niños pasajeros, por favor no dude en contactar a Safe Riders al 800-252-8255 o saferiders@dshs.state.tx.us.

¡Gracias por proteger a su pequeño de Texas!