Hakulomake Surunauhan suljettuun vertaistukiryhmään Survey

Kiitos kiinnostuksestasi Surunauhan vertaistukitoimintaa kohtaan.
Täytä seuraavilla sivuilla oleva hakulomake kirjoittamalla vastaus ruutuun tai valitsemalla sopiva vaihtoehto.

Tiedot käsitellään luottamuksellisesti ja lomakkeet hävitetään valintojen jälkeen.

HUOM.! Tällä lomakkeella ilmoittaudutaan vain suljettuihin ryhmiin.
Avoimiin ryhmiin voit osallistua ilmoittautumatta. Tietoa niistä löytyy Vertaistukiryhmät-sivulta http://www.surunauha.net/vetury.html._Vertaistukiryhmät

*
Paikkakunta, jossa toimivaan suljettuun ryhmään haluat osallistua

Paikkakunta, jossa toimivaan suljettuun ryhmään haluat osallistua

*

Yhteystietosi

Yhteystietosi Sukunimi
Etunimi
Postiosoite
Postinumero
Postitoimipaikka
Sähköpostiosoite
Puhelinnumero
Syntymävuosi

*
3. Oletko

3. Oletko työssä

työtön

sairauslomalla

eläkkeellä

opiskelija

*
Itsemurhaan kuollut läheiseni oli

Itsemurhaan kuollut läheiseni oli Puolisoni Lapseni Sisareni	Veljeni Äitini Isäni	Isoäitini Isoisäni Ystäväni
Joku muu, kuka?

*
Muuta taustatietoa

Muuta taustatietoa Milloin itsemurha tapahtui? Esim huhtikuussa vuonna 2008=4/2008
Keitä perheeseesi kuuluu tällä hetkellä?

*
Mikä olisi Sinulle sopivin kokoontumispäivä?

Mikä olisi Sinulle sopivin kokoontumispäivä?

*
Haluaisitko, että ryhmä kokoontuisi

	1 kerta/kk	2 kertaa/kk	viikoittain
Kokoontumiset	*Haluaisitko, että ryhmä kokoontuisi Kokoontumiset 1 kerta/kk	Kokoontumiset 2 kertaa/kk	Kokoontumiset viikoittain

*
Vointisi ja ryhmään sitoutuminen
Valitse sopivin vaihtoehto asteikolla 1-5.

	1=Erittäin huono	2=Huono	3=Kohtalainen	4=Hyvä	5=Erittäin hyvä
Vointini on tällä hetkellä	*Vointisi ja ryhmään sitoutuminen Valitse sopivin vaihtoehto asteikolla 1-5. Vointini on tällä hetkellä 1=Erittäin huono	Vointini on tällä hetkellä 2=Huono	Vointini on tällä hetkellä 3=Kohtalainen	Vointini on tällä hetkellä 4=Hyvä	Vointini on tällä hetkellä 5=Erittäin hyvä
Valmiuteni ryhmätyöskentelyyn on tällä hetkellä	Valmiuteni ryhmätyöskentelyyn on tällä hetkellä 1=Erittäin huono	Valmiuteni ryhmätyöskentelyyn on tällä hetkellä 2=Huono	Valmiuteni ryhmätyöskentelyyn on tällä hetkellä 3=Kohtalainen	Valmiuteni ryhmätyöskentelyyn on tällä hetkellä 4=Hyvä	Valmiuteni ryhmätyöskentelyyn on tällä hetkellä 5=Erittäin hyvä
Sitoutumiseni kaikkiin ryhmän tapaamisiin	Sitoutumiseni kaikkiin ryhmän tapaamisiin 1=Erittäin huono	Sitoutumiseni kaikkiin ryhmän tapaamisiin 2=Huono	Sitoutumiseni kaikkiin ryhmän tapaamisiin 3=Kohtalainen	Sitoutumiseni kaikkiin ryhmän tapaamisiin 4=Hyvä	Sitoutumiseni kaikkiin ryhmän tapaamisiin 5=Erittäin hyvä
Jaksan intensiiviset kolmen tunnin viikottaiset tapaamiset	Jaksan intensiiviset kolmen tunnin viikottaiset tapaamiset 1=Erittäin huono	Jaksan intensiiviset kolmen tunnin viikottaiset tapaamiset 2=Huono	Jaksan intensiiviset kolmen tunnin viikottaiset tapaamiset 3=Kohtalainen	Jaksan intensiiviset kolmen tunnin viikottaiset tapaamiset 4=Hyvä	Jaksan intensiiviset kolmen tunnin viikottaiset tapaamiset 5=Erittäin hyvä
Kykenen ilmaisemaan itseäni ja tunteitani	Kykenen ilmaisemaan itseäni ja tunteitani 1=Erittäin huono	Kykenen ilmaisemaan itseäni ja tunteitani 2=Huono	Kykenen ilmaisemaan itseäni ja tunteitani 3=Kohtalainen	Kykenen ilmaisemaan itseäni ja tunteitani 4=Hyvä	Kykenen ilmaisemaan itseäni ja tunteitani 5=Erittäin hyvä
Kykenen vuorovaikutukseen	Kykenen vuorovaikutukseen 1=Erittäin huono	Kykenen vuorovaikutukseen 2=Huono	Kykenen vuorovaikutukseen 3=Kohtalainen	Kykenen vuorovaikutukseen 4=Hyvä	Kykenen vuorovaikutukseen 5=Erittäin hyvä
Minun on helppo luottaa uusiin ihmisiin	Minun on helppo luottaa uusiin ihmisiin 1=Erittäin huono	Minun on helppo luottaa uusiin ihmisiin 2=Huono	Minun on helppo luottaa uusiin ihmisiin 3=Kohtalainen	Minun on helppo luottaa uusiin ihmisiin 4=Hyvä	Minun on helppo luottaa uusiin ihmisiin 5=Erittäin hyvä

*
Saamasi tuki ja apu

Saamasi tuki ja apu Oletko saanut apua läheisesi itsemurhan jälkeen? Jos olet, niin mistä ja milloin?
Saatko tällä hetkellä apua? Jos saat, niin millaista, mistä lähtien ja mihin saakka?

*
Elämäntilanteesi ja odotuksesi

Elämäntilanteesi ja odotuksesi Kerro lyhyesti elämäntilanteestasi.
Mikä auttaa sinua jaksamaan tällä hetkellä?
Mitä muuta haluat kertoa itsestäsi ja tilanteestasi?
Mitä odotat ja toivot ryhmältä?

*
Surunauhan muu toiminta

	Kyllä	En
Oletko kiinnostunut Surunauhan vertaistukiviikonlopuista?	*Surunauhan muu toiminta Oletko kiinnostunut Surunauhan vertaistukiviikonlopuista? Kyllä	Oletko kiinnostunut Surunauhan vertaistukiviikonlopuista? En
Oletko Surunauhan jäsen?	Oletko Surunauhan jäsen? Kyllä	Oletko Surunauhan jäsen? En
Jos et ole jäsen, haluatko liittyä nyt? (Varsinaisen jäsenen jäsenmaksu 15 e/vuosi.)	Jos et ole jäsen, haluatko liittyä nyt? (Varsinaisen jäsenen jäsenmaksu 15 e/vuosi.) Kyllä	Jos et ole jäsen, haluatko liittyä nyt? (Varsinaisen jäsenen jäsenmaksu 15 e/vuosi.) En

Mistä sait tiedon vertaistukiryhmästä?

*
Miten koit lomakkeen täyttämisen

	Erittäin helppoa	Helppoa	Ei helppoa, ei vaikeaa	Vaikeaa	Hyvin vaikeaa
Täyttäminen oli	*Miten koit lomakkeen täyttämisen Täyttäminen oli Erittäin helppoa	Täyttäminen oli Helppoa	Täyttäminen oli Ei helppoa, ei vaikeaa	Täyttäminen oli Vaikeaa	Täyttäminen oli Hyvin vaikeaa

Parannusehdotuksesi

Kysyttävää tai terveisiä Surunauhalle

Surunauha täyttää seuraavan kohdan. Voit hypätä tämän kysymyksen yli

Surunauha täyttää seuraavan kohdan. Voit hypätä tämän kysymyksen yli Vastaus lähetetty
Osallistuu ryhmään, joka alkaa

Hakulomake Surunauhan suljettuun vertaistukiryhmäänPoistu tutkimuksesta

*Paikkakunta, jossa toimivaan suljettuun ryhmään haluat osallistua

*Yhteystietosi

*3. Oletko

*Itsemurhaan kuollut läheiseni oli

*Muuta taustatietoa

*Mikä olisi Sinulle sopivin kokoontumispäivä?

*Haluaisitko, että ryhmä kokoontuisi

*Vointisi ja ryhmään sitoutuminenValitse sopivin vaihtoehto asteikolla 1-5.

*Saamasi tuki ja apu

*Elämäntilanteesi ja odotuksesi

*Surunauhan muu toiminta

*Miten koit lomakkeen täyttämisen