EI Family Outcomes Survey (FY2011 -12 )EI Family Outcomes Survey (FY2011 -12 )

The Family Outcomes Survey is designed to provide a way for you to describe your family and the ways you support your child’s needs. These survey questions pertain to you and your child’s experiences with Early Intervention Services.
Instructions:
• This survey should be filled out by the person in your family who has the most interaction with the Community Centered Board Early Intervention Colorado Program.
• Read each question and select the number that best describes your family right now.
• If you do not know how to answer a question, or if you are not comfortable answering the question, skip it and go to the next question.

La Encuesta de la Familia está diseñada para brindarle a usted una forma de describir a su familia y las formas en que apoya las necesidades de su hijo. Las preguntas de esta encuesta son sobre las experiencias de su niño con los servicios de intervención temprana.
Instrucciones:
• La persona en la familia que tiene la mayor interacción con los servicios de intervención temprana debe llenar esta encuesta.
• Lea cada pregunta y llene el círculo del número que mejor describe a su familia en este momento.
• Si no sabe como contestar una pregunta, o si no se siente cómodo contestándola, no la conteste y siga con la siguiente pregunta.

1. What is the survey identification number? This number is located in the bottom left corner of the survey and on the top of the mailing label just above your address. Call 1-888-777-4041 for assistance. / ¿Cuál es el número de identificación de la encuesta? Este número se encuentra en la esquina inferior izquierda de la encuesta y en la parte superior a la etiqueta de envío justo encima de su dirección. Llame al 1-888-777-4041 para obtener ayuda.

What is the survey identification number? This number is located in the bottom left corner of the survey and on the top of the mailing label just above your address. Call 1-888-777-4041 for assistance. / ¿Cuál es el número de identificación de la encuesta? Este número se encuentra en la esquina inferior izquierda de la encuesta y en la parte superior a la etiqueta de envío justo encima de su dirección. Llame al 1-888-777-4041 para obtener ayuda.

2. Which ONE of the following best describes your child’s main area of need or concern? If more than one choice selected on a survey, check multiple areas of need or concern option. / De la siguiente lista, ¿qué describe mejor la necesidad o preocupación principal de su niño?

Which ONE of the following best describes your child’s main area of need or concern? If more than one choice selected on a survey, check multiple areas of need or concern option. / De la siguiente lista, ¿qué describe mejor la necesidad o preocupación principal de su niño? Using His or Her Hands, Moving His or Her Body (Motor Skills) or Using Vision and Hearing (Sensory Skills) / Usar las manos, mover el cuerpo (habilidades motrices), o usar la vista y oído (habilidades sensoriales)

Understanding and Communicating (Speech and Language Skills) / Comprensión y comunicación (habilidades del habla y lenguaje)

Playing, Thinking, and Exploring (Cognitive Skills) / Jugar, pensar, y explorar (habilidades cognoscitivas)

Interacting with Others (Social/Emotional Skills) / Relaciones con otros (habilidades sociales/emocionales)

Eating, Dressing, Toileting (Self-Help Skills) / Comer, vestirse, usar el excusado (habilidades de ayudarse a si mismo)

Multiple Areas of Need or Concern / Varias áreas de necesidad o preocupación

3. To what extent has early intervention helped your family know and understand your rights? / ¿Hasta qué punto han ayudado a su familia los servicios de intervención temprana a conocer y a entender sus derechos?

	1… a poor job of helping us know our rights / muy poco a conocer nuestros	2	3… a fair job of helping us know our rights / un poco a conocer nuestros derechos	4	5… a good job of helping us know our rights / bastante a conocer nuestros derechos	6	7… an excellent job of helping us know our rights / muchísimo a conocer nuestros derechos
Early intervention services have done / La intervención temprana nos ha ayudado…	*To what extent has early intervention helped your family know and understand your rights? / ¿Hasta qué punto han ayudado a su familia los servicios de intervención temprana a conocer y a entender sus derechos? Early intervention services have done / La intervención temprana nos ha ayudado… 1… a poor job of helping us know our rights / muy poco a conocer nuestros	Early intervention services have done / La intervención temprana nos ha ayudado… 2	Early intervention services have done / La intervención temprana nos ha ayudado… 3… a fair job of helping us know our rights / un poco a conocer nuestros derechos	Early intervention services have done / La intervención temprana nos ha ayudado… 4	Early intervention services have done / La intervención temprana nos ha ayudado… 5… a good job of helping us know our rights / bastante a conocer nuestros derechos	Early intervention services have done / La intervención temprana nos ha ayudado… 6	Early intervention services have done / La intervención temprana nos ha ayudado… 7… an excellent job of helping us know our rights / muchísimo a conocer nuestros derechos

4. To what extent has early intervention helped your family effectively communicate your child’s needs? / ¿Hasta qué punto han ayudado a su familia los servicios de intervención temprana a comunicar eficazmente las necesidades de su hijo?

	1… a poor job of helping us communicate our child’s needs /' muy poco a comunicar eficazmente las necesidades de nuestro hijo	2	3… a fair job of helping us communicate our child’s needs / un poco a comunicar eficazmente las necesidades de nuestro hijo	4	5… a good job of helping us communicate our child’s needs / bastante a comunicar eficazmente las necesidades de nuestro hijo	6	7… an excellent job of helping us communicate our child’s needs / muchísimo a comunicar eficazmente las necesidades de nuestro hijo
Early intervention services have done / La intervención temprana nos…	*To what extent has early intervention helped your family effectively communicate your child’s needs? / ¿Hasta qué punto han ayudado a su familia los servicios de intervención temprana a comunicar eficazmente las necesidades de su hijo? Early intervention services have done / La intervención temprana nos… 1… a poor job of helping us communicate our child’s needs /' muy poco a comunicar eficazmente las necesidades de nuestro hijo	Early intervention services have done / La intervención temprana nos… 2	Early intervention services have done / La intervención temprana nos… 3… a fair job of helping us communicate our child’s needs / un poco a comunicar eficazmente las necesidades de nuestro hijo	Early intervention services have done / La intervención temprana nos… 4	Early intervention services have done / La intervención temprana nos… 5… a good job of helping us communicate our child’s needs / bastante a comunicar eficazmente las necesidades de nuestro hijo	Early intervention services have done / La intervención temprana nos… 6	Early intervention services have done / La intervención temprana nos… 7… an excellent job of helping us communicate our child’s needs / muchísimo a comunicar eficazmente las necesidades de nuestro hijo

5. To what extent has early intervention helped your family be able to help your child develop and learn? / ¿Hasta qué punto han ayudado a su familia los servicios de intervención temprana a ayudar a su hijo a desarrollarse y a aprender?

	1… a poor job of helping us help our child develop and learn / muy poco a ayudar a nuestro hijo a desarrollarse y a aprender	2	3… a fair job of helping us help our child develop and learn / un poco a ayudar a nuestro hijo a desarrollarse y a aprender	4	5… a good job of helping us help our child develop and learn / bastante a ayudar a nuestro hijo a desarrollarse y a aprender	6	7… an excellent job of helping us help our child develop and learn / muchísimo a ayudar a nuestro hijo a desarrollarse y a aprender
Early intervention services have done / La intervención temprana nos ha ayudado…	*To what extent has early intervention helped your family be able to help your child develop and learn? / ¿Hasta qué punto han ayudado a su familia los servicios de intervención temprana a ayudar a su hijo a desarrollarse y a aprender? Early intervention services have done / La intervención temprana nos ha ayudado… 1… a poor job of helping us help our child develop and learn / muy poco a ayudar a nuestro hijo a desarrollarse y a aprender	Early intervention services have done / La intervención temprana nos ha ayudado… 2	Early intervention services have done / La intervención temprana nos ha ayudado… 3… a fair job of helping us help our child develop and learn / un poco a ayudar a nuestro hijo a desarrollarse y a aprender	Early intervention services have done / La intervención temprana nos ha ayudado… 4	Early intervention services have done / La intervención temprana nos ha ayudado… 5… a good job of helping us help our child develop and learn / bastante a ayudar a nuestro hijo a desarrollarse y a aprender	Early intervention services have done / La intervención temprana nos ha ayudado… 6	Early intervention services have done / La intervención temprana nos ha ayudado… 7… an excellent job of helping us help our child develop and learn / muchísimo a ayudar a nuestro hijo a desarrollarse y a aprender

6. Comments / Comentarios:

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7. Language (select one) / Idioma (elija uno)

Language (select one) / Idioma (elija uno) English / Inglés

Spanish / Español

Other / Otro

8. Method of completion/ Método de completar:

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