Aanmelden Sport- en beweegdag Bilthoven

Leuk dat u meedoet! Vul hieronder uw gegevens in...

Algemene informatie
Datum: zaterdag 9 oktober
Tijd: 13.30-17.00 uur
Locatie: Sportcentrum Kees aan de Kees Boekelaan 3 in Bilthoven
Sporten: Yoga, rolstoeldansen en sport- en spel
Kleding: Gemakkelijke (sport)kleding

Gegevens deelnemer

Gegevens deelnemer Voornaam
Achternaam
Geslacht
Geboortedatum
Adres
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
E-mailadres
Soort beperking of aandoening

Bent u rolstoelgebonden?

Bent u rolstoelgebonden? Ja

Nee

Welke hulpmiddelen gebruikt u?

Waar moeten we nog meer rekening mee houden?
(Bijvoorbeeld medicijngebruik of allergie)

Waar moeten we nog meer rekening mee houden?
(Bijvoorbeeld medicijngebruik of allergie)

Woont u in de gemeente De Bilt en wilt u worden opgehaald?
U wordt tussen 13.00 en 13.30 uur thuis opgehaald en om 17.00 uur weer naar huis gebracht.

Woont u in de gemeente De Bilt en wilt u worden opgehaald?
U wordt tussen 13.00 en 13.30 uur thuis opgehaald en om 17.00 uur weer naar huis gebracht. Ja

Nee