Wishes for Wheels - Application Question Title * 1. ApplicantRequérant(e) Name (First & Last)/ Nom (prénom et nom) Age/Âge Address 1/ Adresse 1 City/Ville Province/State/Province/État Postal code/ZIP code/Code Postal/ZIP Country/Pays Email/Courriel Phone/Numéro de téléphone Alternate phone/ Autre numéro de téléphone Question Title * 2. How did you hear about the program?Comment avez-vous entendu parler du programme? Therapist/ Thérapeute Vendor/ Marchand Website/ Site Web Word of mouth/ Bouche à oreille Other/ Autre Question Title * 3. Have you received a donation from Motion Composites previously?Avez-vous déjà reçu un don de la part de Motion Composites ? Yes/Oui No/Non Question Title * 4. Why do you require a wheelchair? – please state all relevant information including diagnosesPourquoi avez-vous besoin d'un fauteuil roulant ? – veuillez donner tous les renseignements pertinents, y compris les diagnostics Question Title * 5. Cause of disability? Congenital or acquired? Date of onset (if relevant)? Quelle est la cause de votre incapacité ? Congénitale ou acquise ? Quelle est la date d'apparition (le cas échéant) ? Question Title * 6. What device are you currently using for mobility?Quel aide, appareil ou dispositif utilisez-vous actuellement pour assurer votre mobilité ? Question Title * 7. What mobility devices do you currently have in your possession (being used or not)?Quelle(s) aide(s) à la mobilité possédez-vous (que vous l’utilisiez ou non) ? Question Title * 8. Is a manual wheelchair your primary form of mobility?Votre mobilité est-elle principalement assurée par un fauteuil roulant manuel ? Question Title * 9. What Motion Composites wheelchair are you interested in?Quel fauteuil roulant de Motion Composites vous intéresse ? A7 C2 Veloce Apex I don't know Question Title * 10. If selected, when are you available to work with Motion Composites to receive this new wheelchair? Si vous êtes choisi(e), quand seriez-vous disponible pour travailler avec Motion Composites dans le but de recevoir le nouveau fauteuil roulant ? Question Title * 11. Do you have access to any of the following funding sources?Avez-vous accès à l'une ou l'autre des sources de financement suivantes ? Provincial funding (APD, AADL, SAIL, Red Cross etc.)/ Financement provincial (PAAF, AADL, SAIL, Croix Rouge, etc.) Private insurance/ Assurance privée Other/ Autre I don’t have access to funding (please explain)/ Je n'ai accès à aucun financement (veuillez expliquer) Question Title * 12. What activities do you use a wheelchair for?Pour quelles activités utilisez-vous un fauteuil roulant ? Question Title * 13. Describe how the new device will improve your quality of life in the home & community?Décrivez comment le nouveau fauteuil améliorera votre qualité de vie, à la maison et au sein de votre communauté ? Question Title * 14. Describe how the new device will impact your family/caregiversDécrivez quelle incidence le nouveau fauteuil aura sur votre famille et vos aides pour vos soins. Question Title * 15. How will the new device allow you to seek/maintain employment, education, volunteer opportunities or participate in various other public activities?Comment le nouveau fauteuil vous permettra-t-il d'obtenir/garder un emploi, d'étudier, de faire du bénévolat ou de participer à différentes autres activités publiques ? Question Title * 16. Wheelchair vendor/company you are currently using or will be working with?Quel est votre marchand ou entreprise de fauteuil roulant actuel, ou celui avec lequel vous souhaitez travailler? Name/ Nom Address/ Adresse Contact person/ Personne-ressource Phone number/ Numéro de téléphone Email/ Courriel Question Title * 17. Do you have an OT/PT who can assist in completing the seating/wheelchair assessment with you? Avez-vous un(e) ergothérapeute/physiothérapeute qui peut vous aider à évaluer votre position assise/fauteuil roulant? Name/ Nom Company/ Entreprise Phone/ Numéro de téléphone Email/ Courriel Question Title * 18. By checking this box, I confirm the above submission is correct and true and if any information is found to be false could disqualify the applicant from this program now and as well as for future applications.En cochant cette case, je confirme que la demande ci-haut est exacte et véridique, et que si des renseignements qu'elle contient sont jugés faux, cela pourrait me disqualifier du programme maintenant et pour toute demande future. Accept Decline Question Title * 19. By checking this box, I authorize Motion Composites to collect and retain my personal information for the purpose of record keeping and announcement of program winners including a write-up to highlight the impact the donation program has had on my life to be used online and within other forms of media.En cochant cette case, j'autorise Motion Composites à recueillir et conserver mes renseignements personnels aux fins de la tenue de dossiers et de l'annonce des gagnants du programme, y compris un court texte qui souligne l'impact que le programme de don a eu sur ma vie, qui sera utilisé en ligne et dans d'autres types de médias. Accept Decline Submit/Soumettre
